|
Социальная политика в области репродуктивных технологий:
опыт зарубежных стран. История изменений
Исупова О.Г.1
(Опубликовано в: Проблемы народонаселения в зеркале
истории: Шестые Валентеевские чтения: Москва, 22-24 апреля 2010
г. МГУ им. М.В. Ломоносова: Сборник докладов: Том 2 / Ред. В.В.
Елизаров, И.А. Троицкая. -М.: МАКС Пресс, 2010. с. 138-147)
С тех пор, как в 1978 году, после многолетних исследований
и испытаний на животных, наконец-то появился на свет первый ребенок
"из пробирки" (широко известная Луиза Браун), многое изменилось
в отношении общественности к существованию такой возможности зачатия
и последующего появления на свет детей. Так что с полным правом
это можно уже назвать историей, пусть и недолгой.
Вначале реакция была восторженной со стороны ученых
и пациентов, и очень напряженной, если не отрицательной - со стороны
как правых (религиозных), так и левых (прежде всего феминистских)
кругов. Вскоре после массового появления на свет первых детей, зачатых
с помощью технологий, а также выявления того факта, что во многих
случаях методика остается неэффективной, "провальной",
по выражению некоторых феминисток (ее эффективность в начале составляла
около 10%, что никак не устраивало в том числе и пациентов), развязались
первые общественные дискуссии относительно того, стоит ли вообще
разрешать ее применение.
Наиболее мощной была оппозиция со стороны религиозных
сообществ, которые утверждали, что при ВРТ происходит разрушение
оплодотворенных яйцеклеток, являющихся, с их точки зрения, уже человеческими
существами.
С другой стороны, многие религиозные организации и значительная
часть широкой общественности считали, что человеческий эмбрион не
заслуживает такого уровня защиты со стороны общества в период раннего
развития, который дает ЭКО.
В дальнейшем, постепенно, это применение все же было
разрешено в большинстве стран и в настоящее время регулируется или
законами, или специальными руководствами, или никак не регулируется,
но и не запрещается. Единственным исключением является Коста-Рика,
где ВРТ полностью запрещены в любых формах (на том основании, что
они противоречат национальной Конституции, нарушая права личности,
начинающиеся с момента оплодотворения).
Несмотря на массированную оппозицию со стороны представителей
церквей и некоторых левых партий в западных странах, со временем
возник и вопрос о том, что лечение методами ВРТ необходимо включить
в государственные программы медицинского страхования. Предполагалось,
что оно может снизить остроту такой общественно важной проблемы
как бесплодие и, возможно, даже оказать благотворное влияние на
демографию (при условии дальнейшего старения материнства и щедрой
государственной политики в области ВРТ). В некоторых странах это
было сделано. Таким образом, в области ВРТ появилась государственная
социальная политика.
Безусловно, это произошло под влиянием тех групп, которые
были заинтересованы в увеличении частоты применения этих методик
- пациентов, фармацевтических компаний, клиник ЭКО, и государства,
в условиях крайне низкой рождаемости последних десятилетий заинтересованного
в том, чтобы использовать все ресурсы для ее повышения.
С течением времени политика менялась, поскольку постоянно
продолжались этические дискуссии насчет того, что допустимо и что
нет в этой области, а также появлялись новые возможности, реальность
которых заставляла принимать решения относительно их запрета или
разрешения.
В мире существует широкий спектр мнений по поводу репродуктивных
технологий и их содержания. Информацию об этих аспектах периодически
собирает группа ученых IFFS (Международная Федерация Репродуктивных
Обществ). Последний ее отчет был опубликован в 2007 году, в данном
докладе широко используется информация из этого отчета2.
Несмотря на то, что одной из задач этой Федерации и
этих отчетов (их начали публиковать в 1998 году) является сведение
к минимуму этической и юридической несогласованности в области ВРТ,
это так и не удалось осуществить в полной мере.
Поскольку консенсуса не удалось достигнуть в 1998 году,
при составлении отчетов 2001, 2004 и 2007 годов к этому уже и не
стремились.
Исторически, обзоры политики разных стран были ответом
на выраженную многими политическими силами озабоченность способностью
новых технологий вмешиваться в таинственные процессы, происходящие
при зарождении жизни нового человеческого существа. Впоследствии
у участвующих в обзорах ученых появились и свои собственные биоэтические
проблемы, единства мнений в области которых и, соответственно, единства
политики, они стремились достигнуть. Это, прежде всего, количество
переносимых эмбрионов и озабоченность осложнениями при многоплодной
беременности.
Политика в области законодательства
и регулирования ВРТ
В результате первоначального интереса и неудовлетворенности
общественности ВРТ, было создано множество комитетов и комиссий,
государственных и негосударственных. Эти комиссии и комитеты выработали
неофициальные регулирующие документы (не имеющие статуса закона)
в большом количестве стран, где практикуются подобные технологии.
Неофициальные документы, как правило, отражают мнения влиятельных
в данной стране групп (религиозных или политических).
В некоторых странах были приняты также законы, неисполнение
которых карается штрафами и другими наказаниями.
В то же время, существуют страны (например, Финляндия),
где нет ни неофициальных регулирующих документов, ни законов. Тем
не менее, репродуктивные технологии там практикуются, и в целом
практики очень мало отличаются от принятых в тех странах, где есть
регулирование.
Законы и иные регулирующие документы отражают не только
медицинские, но и моральные и социально-религиозные нормы разных
стран. Соответствие клиники и врача регулирующим документам варьирует
от полной свободы до необходимости получить лицензию от государства
после выполнения требований, сформулированных регулирующими документами.
В некоторых странах еще проводятся периодические инспекции клиник.
Итак, в настоящее время можно классифицировать страны
следующим образом:
- те, в которых существуют регламентирующие
законы: Австрия, Бельгия, Болгария,
Великобритания, Венгрия, Вьетнам, Германия, Греция, Гонконг, Дания,
Израиль, Испания, Италия, Канада, Латвия, Нидерланды, Новая Зеландия,
Норвегия, Россия, Саудовская Аравия, Словения, Тайвань, Турция,
Тунис, Франция, Чешская Республика, Швейцария, Швеция, Южная Корея;
- те, где действуют неофициальные регулирующие документы:
Аргентина, Австралия, Бразилия, Египет, Индия, Ирландия, Китай,
Литва, Марокко, Мексика, Сингапур, США, Таиланд, Филиппины, Хорватия,
Чили, ЮАР, Япония;
- те, где нет попыток регулирования деятельности
в области ВРТ: Венесуэла, Иордания, Колумбия, Малайзия, Перу,
Португалия, Румыния, Уругвай, Финляндия, Эквадор.
США в этом смысле является исключением среди развитых
стран; однако, там существуют законы отдельных штатов, например,
в период с 2004 по 2007 год был принят специальный закон в штате
Виктория. Кроме того, эмбриологические лаборатории в США подчиняются
законам и инспекциям, регулирующим деятельность любых лабораторий.
Также их время от времени проверяет Департамент контроля лекарств
и пищевых продуктов, предусматривающий очень суровые санкции в случае
неправомерного использования донорских тканей и материалов.
В этот же период (с 2004 по 2007 год) изменилось законодательное
регулирование в Австралии, Австрии, Бельгии, Великобритании, Венгрии,
Вьетнаме, Греции, Испании, Италии, Канаде, Новой Зеландии, Норвегии,
России, Сингапуре, Таиланде, Турции, Франции, Чешской Республике,
Швейцарии, Швеции, Южной Корее.
Два самых важных изменения произошли в Бельгии и Греции.
В Бельгии в 2003 году был принят закон, признающий возможными все
виды исследований на эмбрионах, направленные на терапевтические
цели, а также на прирост научного медицинского знания (генетические
исследования, стволовые клетки, терапевтическое клонирование). Поскольку
это предполагает намеренное создание эмбрионов в исследовательских
целях, это тоже было разрешено. Однако запрещено делать то же самое
в целях выбора иола ребенка, евгенического "улучшения"
потомства, а также репродуктивное клонирование. Принятие этого закона
свидетельствует о свободомыслии, этическом плюрализме страны и приоритете,
который здесь имеют научные исследования.
В Греции в 2005 году был принят закон, относящийся исключительно
к парам, состоящим в законном браке, одиноким, или состоящим в гетеросексуальном
сожительстве. О лесбиянках специально не говорится, однако эксперты
считают, что и им ничего специально не запрещено. Закон разрешает
донорство спермы, ооцитов, эмбрионов, предимплантационную диагностику
и суррогатное материнство. Донорство должно быть анонимным.
Изменения законов и регулирования в Австралии, Великобритании,
Италии и Норвегии с точки зрения научного сообщества скорее реакционно-
консервативны. Наиболее ограничивающим теперь стало итальянское
законодательство: с 2004 года ВРТ здесь доступны только гетеросексуальным
женатым парам (или долго сожительствующим), при этом оба партнера
должны быть на момент лечения живы и в репродуктивном возрасте.
Холостякам или гомосексуалистам ВРТ запрещены. Пары, желающие лечиться
методом ВРТ, должны предоставить медицинское свидетельство не только
о своем бесплодии, но и о том, что им показано именно ЭКО/ИКСИ,
а не другие методы. Оплодотворяется максимум три яйцеклетки, и все
полученные эмбрионы подсаживаются, вне зависимости от их качества
и возраста будущей матери. Замораживание эмбрионов и донорство запрещены.
В Норвегии в этот же период было запрещено анонимное
донорство при искусственном оплодотворении. В Великобритании было
запрещено анонимное донорство любых половых клеток при любых ВРТ
процедурах. Страховое государственное финансирование ВРТ
Примерно в половине стран, участвующих в периодическом
обследовании, не предполагается никакого участия третьей стороны
в оплате ВРТ (ни со стороны государства, ни со стороны частных страховых
компаний). В число этих стран входят главным образом государства
со значительным религиозным, прежде всего католическим, влиянием
на частную жизнь и на государственные решения (страны Латинской
Америки). В США возможно только использование средств частных страховых
фондов. До последнего времени так же было и в Турции, но теперь
там есть национальный план, предусматривающий частичную поддержку
со стороны государства
Есть шесть стран, где государство полностью покрывает
супружеским парам расходы на ВРТ — это Бельгия, Греция, Израиль,
Словения, Франция и Швеция. Бельгийский случай уже можно проанализировать,
есть первые результаты такой политики, поскольку она была введена
еще в 2003 году. Предполагается полная оплата паре 6 циклов, при
этом женщине должно быть меньше 42 лет. Если при первом цикле ей
меньше 35, ей обязательно переносится только один эмбрион (в целях
уменьшения осложнений, связанных с многоплодными беременностями).
В последующих циклах ей переносится не более 2-х эмбрионов. Если
в начале программы ей от 35 до 39 лет, вначале ей переносят два
эмбриона и впоследствии - не более трех. Если женщине от 39 до 42
лет, ограничений по количеству переносимых эмбрионов нет. После
42 лет ни одна женщина под программу не подпадает.
В результате процент многоплодных беременностей после
ЭКО/ИКСИ в Бельгии минимален (10%, по сравнению с обычными 30),
а процент ВРТ-рождений в общей рождаемости максимален – 3,5%.
В Израиле государством финансируется столько попыток,
сколько понадобится, пока у пары не родится двое детей.
Заключение
Можно видеть, что политика в отношении финансирования
расходов на ВРТ в значительной степени варьирует в разных странах
мира. Наилучший демографический результат с точки зрения процента
детей (хорошего здоровья), рожденных "от" ВРТ, в общей
рождаемости страны, достигается там, где государство сочетает: щедрое
финансирование этих медицинских процедур, делая их доступными для
всех слоев населения; внедрение наиболее современных и эффективных
научных программ и методов; либеральное, незапретительное законодательство
в области репродуктивных технологий. Примером такого подхода к ВРТ
может служить Бельгия.
Таблица 1. Политика государства
по возмещению расходов на лечение методами ВРТ и требования к пациентам
и врачам (2007 год)
Страна / государство
|
Возмещение стоимости ВРТ государством
|
Страховка от частных фондов
|
Только средства пациентов
|
Ограничения по брачному статусу
|
Возраст и число переносимых эмбрионов
|
Австралия
|
частично
|
|
|
Нет ограничений. Разрешено одиноким женщинам и парам лесбиянок
|
До 2 если меньше 40 лет
|
Австрия
|
Частично
|
|
|
Брак / ”прочное” сожительство
|
Не определено
|
Аргентина
|
|
|
+
|
Брак / ”прочное” сожительство
|
Молодым – до 2, старшей группе – может быть и больше
|
Бельгия
|
полностью
|
|
|
Нет ограничений. Разрешено одиноким женщинам и парам лесбиянок
|
<35: 1-2; 36-39: 2-3; 40-42: нет ограничений
|
Болгария
|
Частично
|
|
|
Нет ограничений
|
Не определено
|
Бразилия
|
|
|
+
|
Нет ограничений. Разрешено одиноким женщинам и парам лесбиянок
|
Не определено
|
Великобритания
|
частично
|
|
|
Нет ограничений. Разрешено одиноким женщинам и парам лесбиянок
|
2
|
Венгрия
|
частично
|
|
|
Брак / ”прочное” сожительство. Разрешено одиноким женщинам
|
3-4 женщинам старшей группы с неудачными попытками в прошлом
|
Венесуэла
|
|
|
+
|
Не обсуждается в регулирующих документах
|
От 2 до 5
|
Вьетнам
|
|
|
+
|
Брак. Разрешено одиноким женщинам
|
Не определено
|
Германия
|
Частично
|
|
|
Брак /”прочное” сожительство
|
3
|
Гонконг
|
|
|
+
|
Брак
|
3, женщинам до 34 лет; >3 более старшим
|
Греция
|
полностью
|
|
|
Брак / ”прочное” сожительство. Разрешено одиноким женщинам
|
< 3-4
|
Дания
|
Частично
|
|
|
Брак / ”прочное” сожительство
|
2 или 3
|
Египет
|
|
|
+
|
Брак
|
Не определено
|
Израиль
|
полностью
|
|
|
Брак / ”прочное” сожительство. Разрешено одиноким женщинам
и парам лесбиянок
|
Не определено
|
Индия
|
|
|
+
|
Брак / ”прочное” сожительство. Разрешено одиноким женщинам
|
Меньше трех кроме группы “плохо отвечающих на стимуляцию”
|
Иордания
|
|
|
+
|
Брак
|
Максимум 5
|
Ирландия
|
|
|
+
|
Брак / ”прочное” сожительство
|
Не определено
|
Испания
|
частично
|
|
|
Нет ограничений. Разрешено одиноким женщинам
|
3
|
Италия
|
частично
|
|
|
Брак / ”прочное” сожительство
|
Все полученные после оплодотворения только 3-х ЯК
|
Канада
|
|
|
+
|
Нет ограничений. Разрешено одиноким женщинам и парам лесбиянок
|
Не определено
|
Китай
|
|
|
+
|
Брак
|
Не определено
|
Колумбия
|
|
|
+
|
Брак / ”прочное” сожительство
|
От 2 до 4
|
Латвия
|
|
|
+
|
Нет ограничений. Разрешено одиноким женщинам
|
3
|
Литва
|
|
|
+
|
Брак
|
Не определено
|
Малайзия
|
|
|
+
|
Брак
|
Максимум 3-4
|
Марокко
|
|
|
+
|
Брак
|
2 кроме сложных случаев
|
Мексика
|
|
|
+
|
Нет ограничений
|
3
|
Нидерланды
|
частично
|
|
|
Нет ограничений. Разрешено одиноким женщинам и парам лесбиянок
|
Не определено
|
Новая Зеландия
|
частично
|
|
|
Нет ограничений. Разрешено одиноким женщинам и парам лесбиянок
|
Много переносов одного эмбриона
|
Норвегия
|
частично
|
|
|
Брак / ”прочное” сожительство
|
3
|
Перу
|
|
|
+
|
Разрешено одиноким женщинам
|
3
|
Португалия
|
частично
|
|
|
Брак / ”прочное” сожительство
|
Не более 3 кроме сложных случаев
|
Россия
|
квоты
|
|
|
Брак / ”прочное” сожительство
|
От 2 до 4
|
Румыния
|
|
|
+
|
Не обсуждается в регулирующих документах
|
3
|
Саудовская Аравия
|
|
|
Нет данных
|
Нет информации
|
Нет информации
|
Сингапур
|
|
|
+
|
Брак
|
Обычно не более 3
|
Словения
|
полностью
|
|
|
Брак / ”прочное” сожительство
|
3
|
США
|
|
есть
|
|
Нет ограничений. Разрешено одиноким женщинам и парам лесбиянок
|
Зависит от возраста – моложе 35 1-2, старше 40 – до 5-ти
|
Таиланд
|
|
|
+
|
Нет ограничений
|
2 кроме сложных случаев
|
Тайвань
|
|
|
+
|
Брак
|
Не определено
|
Тунис
|
частично
|
|
|
Брак
|
Не определено
|
Турция
|
частично
|
|
|
Брак
|
Не определено
|
Уругвай
|
|
|
+
|
Брак / ”прочное” сожительство
|
Максимум 3
|
Филиппины
|
|
|
+
|
Брак
|
Не более 3. Предпочтение 1-2
|
Финляндия
|
частично
|
|
|
Не обсуждается в регулирующих документах
|
1-2, максимум 3
|
Франция
|
полностью
|
|
|
Брак/”прочное” сожительство
|
Не определено
|
Хорватия
|
частично
|
|
|
Брак/”прочное” сожительство
|
3, кроме тех кто старше 40 или имел много неудач
|
Чехия
|
Частично
|
|
|
Брак/”прочное” сожительство
|
3
|
Чили
|
|
|
+
|
Брак/”прочное” сожительство. Разрешено одиноким женщинам
|
Не определено
|
Швейцария
|
|
|
+
|
Брак/”прочное” сожительство
|
3
|
Швеция
|
полностью
|
|
|
Брак/”прочное” сожительство
|
От 1 до 2
|
Эквадор
|
|
|
+
|
Брак/”прочное” сожительство
|
2
|
Южная Корея
|
|
|
+
|
Нет ограничений
|
Не определено
|
ЮАР
|
|
|
+
|
Нет ограничений. Разрешено одиноким женщинам и парам лесбиянок
|
Не определено
|
Япония
|
частично
|
|
|
Брак
|
3, в сложных случаях больше
|
Примечание. В 2008 году еще больше стран приняло
политику переноса не более 2 эмбрионов, как благотворно влияющую
на здоровье рождающихся детей, поскольку это позволяет избежать
осложнений, связанных с многоплодием.
1 Институт Демографии
ГУ-ВШЭ, Москва
2 IFFS 2007 Report
(Fertility and sterility, Vol. 87, No. 4, Suppl. 1, April 2007
|